	여러분의 소중한 기부가 청암대학교에 희망을 더합니다.
	청암대학교 후원의 집 참여약정서

[기부자정보]

상 호 명								사업자등록번호
사업장 주소 (우편물수령지)		[우: ]									업 종
E․Mail											개 업 일
주민등록번호							대표자명				휴 대 폰
연 락 처		사 업 장					자 택				팩스번호
본교와의 관 계
[약정정보]
후원(약정)금액 : 매월 금 원정(￦ )
		신한은행 140 - 013 - 818091 (예금주: 청암대학교)
C M S		결제 계좌		은 행 명						결 제 일
				계좌번호						예 금 주
후원의 집 지정 조건		매월 일정액(10만원 이상, 36개월)을 본교에 발전기금으로 기탁
후원 권유자		소 속 : 직 : 성 명 : 후원자와의 관계 :
개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서
본인은 청암대학교에 발전기금을 약정하고 기부함에 있어 「개인정보 보호법」에 근거하여 보호되고 있는 본인에 관한 각종 자료를 청암대학교가 기부금 입금 처리 및 기부금 영수증 발급과 기부자 관리를 위해 동법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용․제공 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 등에 따라 개인정보를 수집할 필요가 있다는 사항을 이해하고 있으며, 담당기관이 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.
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청암대학교 후원의 집에 참여하고자 위와 같이 약정합니다. 년 월 일 후원(약정)자 (서명)

	청암대학교 발전기금협의회	*본 약정서를 작성하여 메일 또는 팩스로 전송하거나 기획처로 송부하여 주십시오.
	TEL 061.740.7464 FAX 061.743.6414 E-mail urban2@ca.ac.kr 우편 (57997) 전남 순천시 녹색로 1641 청암대학교 기획처